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05.04.2022

Der Pflegecontrolling-Prozess von Sanitas

JAROWA ist eine Plattform zum sicheren Austausch von Daten und Kommunikation, über die WZW-Prüfungen von Leistungen digital abgewickelt wird. Die Plattform navigiert seit Jahren erfolgreich im Gesundheitswesen. Über 30 Versicherungen zählen heute zu ihren Kunden.

Mit dem digitalen Pflegecontrolling der Krankenversicherung Sanitas soll das Verhältnis von Aufwand versus Ertrag des Controllings verbessert werden. Dabei sind folgende Faktoren zu erwähnen:

  • Nutzerfreundliche Plattform (JAROWA): durch den einheitlichen Standard wird ein schneller und fehlerfreier Prozess ermöglicht
  • Weniger Weg, weniger Papier, weniger Mails
  • Beim Leistungserbringer: mehr Zeit für Patient:innen für die Leistungserbringer
  • Beim Versicherer: mehr Raum für Kund:innen à nutzenstiftende Innovationen für die zukünftigen Herausforderungen in der Pflege

Sanitas hat zum Ziel, den im KVG verankerten Auftrag des Pflegecontrollings schweizweit durchzuführen, zu erfüllen und richtet sich dabei nach dem Administrativ-Vertrag zwischen HSK und den Pflegeverbänden.

Mittels einem Pflegecontrolling wird auf Basis von Verordnungen und Pflegeberichten die erbrachten Leistungen auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geprüft. Sanitas evaluiert im Pflegecontrolling die Verhältnismässigkeit von Leistungen unter 60 Stunden stichprobenmässig und über 60 Stunden gezielt. Das Pflegecontrolling findet innerhalb der gesamten Verordnungsperiode statt.

Sanitas verfolgt mit dem neuen Prozess zwei Neuerungen:

  1. den elektronischen Austausch von Unterlagen und
  2. die Externalisierung des Pflegecontrollings

Konkret: Sanitas beauftragt die Firma Smart StepAG, Pflegecontrollings durchzuführen. Smart Step fordert bei den entsprechenden Pflegeorganisationen die Unterlagen ein, nimmt diese über die gesicherte Plattform in Empfang und führt das Controlling durch. Smart Step fällt entsprechend einen Leistungsentscheid und führt bei Bedarf mit Pflegeorganisationen Gespräche zur Klärung.

Weitere Informationen erhalten Sie über die entsprechenden FAQ’s von Sanitas:

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